Dependência Química e a Negativa de Cobertura Pelos Planos de Saúde

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Cientificamente, não existem mais dúvidas de que o vício em drogas é uma doença. Os mais renomados especialistas concordam, afirmando que se trata de uma doença crônica do cérebro, e não um simples desvio de caráter ou fraqueza moral, como já se cogitou. Da mesma forma, a Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou o vício em drogas como uma disfunção cerebral, como distúrbio neurológico, dando, portanto, caráter patológico a ele.

Fato é que a dependência química é uma doença social descrita pela OMS com números que assustam o mundo. No país, estima-se que 11% da população tenha envolvimento com álcool e outras drogas.

No entanto, antes da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), era comum a negativa de tratamento desta enfermidade sob a alegação de falta de cobertura contratual. Na verdade, poucos planos de saúde cobriam procedimentos psiquiátricos. Em função disso, os pacientes com transtornos mentais, inclusive os dependentes químicos (alcoólatras e viciados em drogas), não tinham acesso ao tratamento básico de saúde mental.

 

 

Contudo, após a vigência desta lei, passou a ser obrigatório o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo, drogas ou outras formas de dependência química. De acordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a internação, sem limite de tempo, é um direito de quem contrata um plano de saúde, desde que seja uma prescrição médica.

Era de se presumir que, a partir desta lei, os problemas relativos à falta ou negativa de cobertura destes transtornos iriam acabar. Mas, infelizmente, o que se percebe é que, apesar de serem legalmente obrigados a garantir e custear o tratamento adequado aos dependentes químicos, as operadoras de planos de saúde, em sua grande maioria, não disponibilizam aos seus segurados o atendimento especializado necessário para o correto e eficaz tratamento. Na maioria das vezes, o que fazem é indicar instituições psiquiátricas “generalistas”, que, em grande parte das vezes, não possuem as condições, conhecimento e estrutura necessária para o correto tratamento desta doença.

Ao disponibilizar a internação e tratamento apenas em clínicas e hospitais psiquiátricos não especializados no cuidado e cura de dependências químicas, os planos de saúde não só dificultam ou impossibilitam a cura desta enfermidade, como, ainda, expõe o paciente ao risco de agravamento da doença através da piora de seu estado psicológico.

Diante deste quadro e percebendo que o tratamento disponibilizado pelos planos de saúde não é suficiente, eficaz, muitas famílias, pressionadas pela falta de conhecimento e urgência no atendimento do ente querido, acabam se desfazendo de grande parte ou todo o seu patrimônio para custear um tratamento em uma clínica especializada, que forneça os meios necessários para cuidar da pessoa e livrá-la deste terrível mal. Este tratamento é extremamente caro, chegando a R$ 10.000,00 por mês em alguns casos, o que leva, inclusive, muitos pacientes a abandonarem o tratamento antes de seu término por falta de condições financeiras.

O que a maior parcela da população desconhece é que essa “manobra” dos planos de saúde é, no nosso entendimento, ilegal, não devendo ser aceita. De acordo com a Lei, é dever do plano de saúde providenciar o adequado e eficiente tratamento à doença coberta, não apenas disponibilizar meios paliativos e ineficazes, pois a obrigação e de efetiva tentativa de cura. Independente do valor financeiro do tratamento, a obrigação das operadoras é com a saúde do paciente, devendo se responsabilizar pelo integral custeio das despesas desse em hospital ou clínica especializada no tratamento de dependentes químicos, de acordo com a prescrição médica, especialista que deve ter total gerência e decisão sobre o tratamento.

Se o plano de saúde oferece em sua rede de conveniados centros de tratamento especializados ou reconhecidamente eficazes na lida com esta enfermidade, devem autorizar e custear a internação do paciente ali pelo período que for necessário, de acordo com a prescrição médica. Já se não tiverem um centro credenciado nessas condições, o segurado pode exigir que autorizem a internação em outro centro indicado pela equipe médica responsável.

O importante, nesses casos, é o consumidor saber que tem o direito de exigir tratamento eficiente e eficaz para aquelas doenças que possuem cobertura em contrato, pois, afinal, trata-se de um contrato que visa a manutenção da saúde, não sendo suficientes ou aceitáveis medidas paliativas.

 

Comentários  

 
# Ana Maria 19-09-2011 21:57
Temos dois filhos dependentes químicos em cocaina e o plano UNIMED só disponibiliza 30 dias ao ano para internação, e esse período é muito pouco, uma vez que não conseguem se manter limpos sem drogas durante um ano. A internação em qualquer clínica não é menos que R$8000,00 por mês. Em contrapartida pago o plano mensal para os dois em torno de R$500,00. Está na hora dessa situação mudar,
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# Bruno Lemos 20-09-2011 08:48
Ana Maria,

É realmente uma situação muito séria esta e desejo toda sorte para você e sua família.

Sobre a internação, entendo que esta limitação é abusiva, pois o paciente que possui comprovada necessidade tem, por lei, o direito ao tratamento adequado, independente do número de diárias de internação necessárias para tanto.

Por isso acho que você deve insistir com seu plano para que ele libere quantos dias forem necessários. Se isso não for possível amigavelmente, sugiro que busque seus direitos judicialmente.

Qualquer ajuda que precisar, estamos à disposição.

Um abraço,
Bruno Lemos
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# PATRÍCIA 26-01-2012 01:22
Tenho um filho dependente químico e pretendo fazer um plano para que ele tenha assistência em uma clinica especializada,p ois já não tenho mais como mantê-lo na clinica atual pagando um valor tão alto,não disponho de mais bens a me desfazer,me ajudem,que plano dá essa cobertura?
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# Bruno Lemos 26-01-2012 17:07
Patrícia,

Infelizmente, não sei te orientar sobre valores de planos, mas como você irá iniciar um durante a realização de um tratamento, acredito que, os que aceitarem este contrato, cobrarão um valor elevado.

Sugiro que procure um corretor especializado em planos de saúde e veja quais são suas opções.

Boa sorte e tomara que tudo dê certo!

Um abraço,
Bruno Lemos
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# Mário Américo 13-03-2012 23:42
fiquei internado 6 meses paguei 10.800,00 tenho unimed desde que nasci 34 anos tenho direito a reembolso, ainda por cima meu patrão me mandou embora assim que voltei da internação.
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# paulo 26-07-2012 09:16
aconteceu na minha empresa é só vc colocar eles na justiça els terão que te reentegrar
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# Viviane Santos 02-08-2012 20:59
tenho um filho meu que ficou internado em uma clinica para dependetes quimicos,e gostaria de ser resarcida pelo gasto que tive na clinica,como faço para da entrada contra o plano de saude mim resarcir o que gastei.Se possivel gostaria de um modelo.
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# Bruno Lemos 03-08-2012 10:06
Viviane,

É preciso verificar alguns fatos para saber se você tem este direito. É preciso saber, por exemplo, se seu plano preve reembolso, se existe rede credenciada oferecendo este tratamento, se o tratamento realizado pelo seu filho foi feito dentro de instituição conveniada e se houve negativa do plano.

Sugiro que procure um advogado de sua confiança para que possam ser esclarecidos estes pontos e verificar se realmente existe direito de reembolso.

Um abraço,
Bruno Lemos
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# Layana Ferreira 15-08-2012 21:46
Olá, Bruno, adorei o seu artigo. Tenho algumas dúvidas sobre o assunto. Tenho um tio que está internado em clinica particular, já entramos em contato com o Bradesco Saúde e eles nos informaram que não cobrem internação nem reembolsam o que foi gasto. Acabei de me formar em direito e também passei no exame, estou aguardando a solenidade para o recebimento da carteira. Gostaria de saber se você poderia me orientar para que pudesse propor esta ação contra o Bradesco. Ficaria agradecida se você informasse seu email para conversarmos sobre o assunto. Atenciosamente, Layana Ferreira. Mossoró/RN
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# cristina matos 06-10-2012 11:00
meu esposo está internado em uma comunidade terapeutica faz 3 dias internação ivoluntaria, fiz num ato de desespero mas não tenho condiçoes de paga ele vai ter inss mas o valor não cobre o q a CT pede será q consigo q a UNIMED me ajude nesse caso?
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# Cleia Cristina 19-02-2013 10:04
Desta forma fica fácil para SUS(Sistema Único de Saúde) tirar toda responsabilidad e da parte governamental e expor esse tipo de problema para os convênios.até pq pagamos o INSS para uso.
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